Intake vragenlijst

Vul dit formulier volledig in, voor je eerste afspraak bij Psychologiepraktijk van Buuren.

De intakevragenlijst

Wil je dit intake formulier voorafgaand aan het intakegesprek bij Psychologiepraktijk van Buuren invullen? Dan kunnen wij je goed helpen.

Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand aan het intakegesprek informatie te verkrijgen over jou, jouw klachten en persoonlijke achtergrond. Deze informatie dient als ondersteuning van het intakegesprek. Sommige vragen kun je beantwoorden door het aanvinken van het antwoord dat op jouw van toepassing is. Bij andere vragen kun je in je eigen woorden antwoord geven. Alle door jou verstrekte informatie valt onder het beroepsgeheim en de wet op privacybescherming. Jouw gegevens worden dan ook strikt vertrouwelijk behandeld.

ALGEMEEN

1. Personalia



2. Arts- en verzekeringsgegevens



PROBLEEMINVENTARISATIE EN HULPVERLENINGSGESCHIEDENIS

6. Ben je eerder met psychische hulpverlening in contact geweest en waarom?
Denk bijvoorbeeld aan maatschappelijk werk, RIAGG, CAD, psychiater.


Geen eerder contactJa, zie onder

7. Wat was het resultaat van de eerder behandeling?



OPLEIDING, WERK, FINANCIËLE SITUATIE, JUSTITIE

8. Welke (school)opleiding en eventuele verdere studies heb je gevolgd?



9. Wat is/was jouw beroep?

10. Heb je plannen of ambities met jouw werk?

11. Wat is jouw bron van inkomsten?



WOON- EN LEEFSITUATIE, HUIDIG GEZIN / RELATIE, SEKSUALITEIT

12. Hoe is jouw woonsituatie (alleenwonend, met partner, kinderen, anders)?

13. Ben je tevreden over jouw huidige woon- en leefsituatie? Beargumenteer.

14.Informatie over jouw partner en/of kinderen.
Partner:

Kinderen:

Eventuele andere inwonenden (opa, oma, familie, etc.)




15. Hoe lang heb je een relatie met jouw huidige partner (en, indien het geval, hoe lang ben je gehuwd?)

16. Waarover ben je tevreden of minder tevreden in jouw relatie?

17. Zijn er (voor of na je huidige relatie) andere belangrijke relaties geweest?

NeeJa, wil je dat toelichten?

18. Indien je kinderen hebt zijn er dan speciale punten waar je je zorgen om maakt?

19. Ben je tevreden over jouw seksuele relatie?

HOBBY’S, VRIJE TIJD, SOCIALE CONTACTEN

20. Welke hobby’s heb je en hoe breng je je vrije tijd meestal door?

21. Leg je gemakkelijk contact met anderen?

22. Heb je voldoende vrienden met wie je vertrouwelijke dingen kunt praten?

23. Voel je je vaak eenzaam of alleen?
NeeJa, wil je dat toelichten?

OUDERLIJK GEZIN EN OPVOEDING, RELIGIE, LEVENSGESCHIEDENIS

24.Waar ben je opgevoed? Meerdere antwoorden mogelijk.
Bij oudersAlleen bij moederAlleen bij vaderAnders (vul hier onder in

25. Hoe is / was de gezinssamenstelling van het ouderlijk gezin?
Moeder:



Vader:


1e Broer:


2e Broer:


3e Broer:


1e Zus:


2e Zus:


3e Zus:


Overig inwonend 1:


Overig inwonend 2:


26. Wat voor man was jouw vader?

27. Hoe was het contact vroeger met hem?

28. Hoe is het contact nu met hem?

29. Wat voor vrouw is / was jouw moeder?

30. Hoe was het contact met haar?

31. Hoe is het contact nu met haar?

32. Hoe is / was de relatie tussen jouw ouders?

33. Hoe was jouw relatie met je broers en zussen?

34. Hoe is die relatie nu?

35. Kun je de sfeer in het ouderlijk huis beschrijven?

36. Ben je godsdienstig of op een andere wijze gelovig?

NeeJa, op welke manier heeft dit een plaats in jouw leven?

37. Hebben zich in de loop van jouw leven bijzondere (positieve of negatieve) gebeurtenissen voorgedaan?

LICHAMELIJKE EN PSYCHISCHE GEZONDHEID

38. Van welke lichamelijke klachten heb je (wel eens) last?

39. Hoe vaak bezoek je per jaar de huisarts?

Welke medicijnen gebruik je momenteel?


41. Welke medicijnen heb je in het verleden gebruikt?

42. Rook je?
NeeZo ja, wat, hoeveel en hoe vaak


43. Gebruikt je alcohol?
NeeZo ja, wat, hoeveel en hoe vaak


44. Gebruik je drugs?
NeeZo ja, wat, hoeveel en hoe vaak


45. Zijn er psychische problemen (geweest) in je familie, ouders, grootouders, ooms en tantes? (denk aan depressiviteit, zelfmoord, opnames in een psychiatrische instelling).
NeeZo ja, wat en bij wie?


46. Zijn er klachten, problemen of bijzonderheden waarnaar nog niet gevraagd is?

47. Wat zijn de sterke kanten van jouw persoonlijkheid?

48. Wat zijn de zwakke kanten van jouw persoonlijkheid?

49. Wat vind je van deze vragenlijst?

ZORGOVEREENKOMST
Bij het begin en het einde van de behandeling informeert psychologiepraktijk van Buuren schriftelijk de huisarts. Zo nodig overlegt de psycholoog met de huisarts. Deze informatie-uitwisseling is strikt vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim.

Ik ga hiermee:
Wel akkoordNiet akkoord

Psychologiepraktijk van Buuren mag met derden anoniem informatie uitwisselen over je casus om als zorgverleners met en van elkaar te leren.

Ik ga hiermee:
Wel akkoordNiet akkoord

Overige informatie

  • Informatie over de kosten van de behandeling vind je op www.psychologiepraktijkvanbuuren.nl.
  • Je betaalt vooraf of contant/ per PIN aan het eind van een consult, tenzij dat vooraf anders afgesproken is. De kosten voor het consult overmaken op NL62 RABO 0113 5882 67 t.n.v. Psychologiepraktijk van Buuren.
  • Na iedere sessie ontvang je een factuur.
  • Informeer zelf bij je zorgverzekeraar naar eventuele vergoedingen en deze vergoedingen zelf aanvragen.
  • Een afspraak kan altijd geannuleerd of verzet worden. Overdag kan dit telefonisch of per mail, buiten kantooruren kunt u dit per mail doen.
  • Let op: SMS berichten worden niet gelezen en behandeld.
  • Een afspraak kan kosteloos geannuleerd worden tot 48 uur van te voren. Bij afzegging binnen 48 uur vóór de afspraak wordt het consult in rekening gebracht.

Gezien en voor akkoord:
Wel akkoordNiet akkoord

Door dit formulier te versturen gaat u akkoord met onze privacy reglementen.

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst en zorgovereenkomst, graag tot ziens bij Psychologiepraktijk van Buuren!