Intake vragenlijst kind

Vul dit formulier volledig in, voor je eerste afspraak bij Psychologiepraktijk van Buuren.

De intakevragenlijst

Wil je dit intake formulier voorafgaand aan het intakegesprek bij Psychologiepraktijk van Buuren invullen? Dan kunnen wij je goed helpen.

Toelichting: Het doel van deze vragenlijst is voorafgaand aan het intakegesprek informatie te verkrijgen over jou, jouw klachten en persoonlijke achtergrond. Deze informatie dient als ondersteuning van het intakegesprek. Sommige vragen kun je beantwoorden door het aanvinken van het antwoord dat op jouw van toepassing is. Bij andere vragen kun je in je eigen woorden antwoord geven. Alle door jou verstrekte informatie valt onder het beroepsgeheim en de wet op privacybescherming. Jouw gegevens worden dan ook strikt vertrouwelijk behandeld.

ALGEMEEN | Informatie over het aangemelde kind en het gezin

1. Gegevens kind



2. Gegevens ouder/verzorger



3. Gegevens ouder/verzorger



4. Welke taal wordt thuis gesproken?



5. Zijn de ouders samenwonend of gescheiden?
samenwonendgescheiden


6. Indien gescheiden; het ouderlijk gezag berust bij:



7. Indien voogdij; de gezinsvoogd is:



8. Betreft het een adoptie/pleegkind?
JaNee

9a. Gezinssamenstelling en gezinsgegevens
Bij samengestelde gezinnen is het mogelijk om twee tabellen in te vullen.

9b. (Indien van toepassing: tweede gezin)



10. Wonen er nog andere personen in het gezin?
janee
Zo ja, wie?

11. Is er nog iemand anders direct betrokken bij de opvoeding?
janee
Zo ja, wie?


Deel 2. De reden van aanmelding en vragen

12. Wat zie je als belangrijkste probleem?

13. Waarover maak je je het meest ongerust?

14. Wat zie je als verklaring voor de problemen?

Waarover ben je tevreden
15. Wat gaat goed met jouw kind?

16. Op welke vragen wil je antwoord krijgen? Wat wil je precies weten en waarom wil je dat weten?

17. Wat wilt je met de aanmelding bereiken? Wat verwacht je van ons?


Deel 3. De huidige situatie in het hier en nu

18. gaat jouw kind op dit moment met plezier naar school?
JaNee
19. Wat doet jouw kind na schooltijd? Welke hobby's en interesses heeft je kind nu? Wat vindt jouw kind leuk om te doen?

20. Ervaar je een problemen in de opvoeding van jouw kind?
JaNee
21. Heeft jouw kind emotionele problemen of gedragsproblemen thuis?
JaNee
Iwandientja: is er sprake van

22. Naar buiten gericht probleem gedrag (externaliserend) zoals agressief, veel ruzie, ongehoorzaam?

23. Naar binnen gericht probleemgedrag (internaliserend) zoals stil, teruggetrokken, verdrietig, somber, angstig?

24. Overbeweeglijk, druk, hyperactief?

25. Problemen in de omgang met volwassenen?

26. Problemen in de omgang met leeftijdsgenoten?

27. Onvoldoende sociaal inzicht/sociale vaardigheden?

28. Andere problemen?

29. Welk gedrag is positief; waarin is jouw kind goed, wat is leuk aan jouw kind?

30. Waarin ben je als opvoeder of gezin sterk, wat gaat thuis goed?



Zelfstandigheid, motoriek en taal
31. Zijn er problemen met eten?
JaNee
32. Zijn er problemen met slapen?
JaNee
33. Is jouw kind zindelijk?
JaNee
34. Eet en drinkt jouw kind zelfstandig?
JaNee
35. Kleedt jouw kind zichzelf uit en aan?
JaNee
Indien er thuis geen Nederlands wordt gesproken:

36. Vanaf welke leeftijd kent jouw kind de Nederlandse taal?

37. Welke taal spreek je thuis?

38. Hoe goed spreekt jouw kind de eigen taal?



Medische gegevens
39. Komt jouw kind regelmatig bij de huisarts/specialist?
JaNee
40. Zo ja, wat is de reden van jouw bezoek? (Indien relevant)

41. Heeft jouw kind medicijnen?
JaNee
42. Zo ja, welke medicijnen?

43. Is jouw kind allergisch?
JaNee
44. Zo ja, waarvoor?

45. Heeft jouw kind een dieet?
JaNee
46. Zo ja, welk?

47. Gebruikt jouw kind alcohol?
JaNee
48. Zo ja, wat?

49. Gebruikt jouw kind drugs?
JaNee
50. Zo ja, welke?

51. Welke ernstige ziekten/ongelukken/ziekenhuisopnamen heeft jouw kind gehad?

52. Overige medische bijzonderheden:



Hulpverlening en familiegeschiedenis
53. Is jouw kind eerder met (psychische) hulpverlening in contact geweest?
JaNee
54. Zo ja, waarvoor?

Komen de volgende problemen voor bij andere gezins- of familieleden?
55. Spraak-/taalproblemen

56. Somberheid/depressiviteit

57. Leerproblemen

58. Verslaving

59. Verstandelijk handicap

60. Overspannenheid

61. Epilepsie

62. Gedragsproblemen

63. Andere problemen:


Deel 4. Ontwikkeling van het kind en voorgeschiedenis zwangerschap en bevalling

64. Verliep de zwangerschap voorspoedig?
JaNee
65. Zo nee, waarom niet?

66. Hoelang duurde de zwangerschap?

67. Verliep de bevalling goed?
JaNee
68. Zo nee, waarom niet?

69. Waren er bijzonderheden rondom geboortegewicht/lengte?
JaNee
70. Zo ja: wat dan?

71. Heeft jouw kind in een couveuze gelegen?
JaNee
72. Zo ja, waarom en hoe lang?

73. Andere bijzonderheden zwangerschap of bevalling?



74. Wat voor baby was jouw kind?

75. Dronk jouw kind goed als baby?
JaNee
76. Zo nee: wat waren de problemen?

77. At jouw kind daarna goed?
JaNee
78. Zo nee: waarom niet?

79. Sliep jouw kind goed?
JaNee
80. Zo nee: wat waren de problemen?
(denk aan: slecht inslapen, vaak wakker)

81. Was het contact met jouw kind goed?
JaNee
82. Zo nee: wat viel je op?
(denk aan: geen oogcontact, niet lachen, vreemd
reageren op aanraken, geen troost zoeken)

83. Was het contact met anderen goed?
JaNee
84. Zo nee: wat viel je op?

Sinds wanneer is jouw kind zindelijk?

85. Overdags sinds

86. 's Nachts sinds

87. Kon jouw kind goed spelen?
JaNee
88. Zo nee, wat ging er niet goed?

89. Vond je het gedrag van jouw kind opvallend?
JaNee
90. Zo ja, wat viel je op?
(denk aan: verlegen, angstig, veel huilen, koppig,
driftig)

91. Is jouw kind op een kinderdagverblijf/peuterspeelzaal geweest?
JaNee
92. Zo ja: vanaf welke leeftijd en hoe ging dat?

93. Zijn/waren er bijzonderheden in de motoriek?
JaNee
94. Zo ja: welke?
(denk aan: moeite met fietsen, zwemmen, vallen/
onhandig, houterig, tekent/schrijft slecht)

95. Heeft jouw kind fysiotherapie (gehad)?
JaNee
96. Zo ja: wanneer was dat?

97. Zijn/waren er bijzonderheden in de taalontwikkeling?
JaNee
98. Zo ja: welke?
(denk aan: moeilijk verstaanbaar, begrijpt je vaak niet, kan woorden niet vinden, gebruikt gebaren)

99. Heeft jouw kind logopedie (gehad)?
JaNee
100. Zo ja: wanneer was dat?
(denk aan: moeilijk verstaanbaar, begrijpt je vaak niet, kan woorden niet vinden, gebruikt gebaren)

101. Overige bijzonderheden baby- en peuterperiode:

102. Welke positieve herinneringen heb je aan de baby- en periode?



Schoolgeschiedenis
103. Welke scholen heeft jouw kind bezocht? Wat was de leeftijd van jouw kind en wat voor type school is het?

104. Was jouw kind snel gewend op de basisschool?
JaNee
105. Zo nee: wat viel je op?

106. Hoe ging/gaat het in de kleutergroepen (groep 1 en 2)?

107. Hoe ging/gaat het vanaf groep 3?

108. Herken je je als ouder in dit kind? Zo ja, in welk opzicht?


Afsluiting

109. Zijn er klachten, problemen of bijzonderheden waarnaar nog niet gevraagd is?

110. Wat vind je van deze vragenlijst?

ZORGOVEREENKOMST
Bij het begin en het einde van de behandeling informeert psychologiepraktijk van Buuren schriftelijk de huisarts. Zo nodig overlegt de psycholoog met de huisarts. Deze informatie-uitwisseling is strikt vertrouwelijk en valt onder het medisch beroepsgeheim.

Ik ga hiermee:
Wel akkoordNiet akkoord

Psychologiepraktijk van Buuren mag met derden anoniem informatie uitwisselen over je casus om als zorgverleners met en van elkaar te leren.

Ik ga hiermee:
Wel akkoordNiet akkoord

Overige informatie

  • Informatie over de kosten van de behandeling vind je op www.psychologiepraktijkvanbuuren.nl.
  • Je betaalt vooraf of contant/ per PIN aan het eind van een consult, tenzij dat vooraf anders afgesproken is. De kosten voor het consult overmaken op NL62 RABO 0113 5882 67 t.n.v. Psychologiepraktijk van Buuren.
  • Na iedere sessie ontvang je een factuur.
  • Informeer zelf bij je zorgverzekeraar naar eventuele vergoedingen en deze vergoedingen zelf aanvragen.
  • Een afspraak kan altijd geannuleerd of verzet worden. Overdag kan dit telefonisch of per mail, buiten kantooruren kun je dit per mail doen.
  • Let op: SMS berichten worden niet gelezen en behandeld.
  • Een afspraak kan kosteloos geannuleerd worden tot 48 uur van te voren. Bij afzegging binnen 48 uur vóór de afspraak wordt het consult in rekening gebracht.

Gezien en voor akkoord:
Wel akkoordNiet akkoord

Door dit formulier te versturen ga je akkoord met onze privacy reglementen.

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst en zorgovereenkomst, graag tot ziens bij Psychologiepraktijk van Buuren!